【专辑·国医大师】唐祖宣：中医辨治急性动脉栓塞

第二届国医大师——唐祖宣

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唐祖宣（1942—），河南邓州人，党共中员，教授，主任医师，中国中医科学院学部委员，全国先进工作者，全国中医药杰出贡献奖获得者。国家级有突出贡献的中青年专家，享受国务院特殊津贴；中华中医药学会常务理事；中华中医药学会血栓病分会副主任委员；瑞典中医药学会永远名誉主席，泰国中医药学会永远名誉主席；全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师；第七届、九届、十届、十一届、十二届全国人大代表。2014年被授予第二届“国医大师”称号。

唐祖宣从医60余年，治学严谨，辨证精细，具有丰富的临床经验和精辟的理论见解。其学术思想渊源于《内经》，效仿于张仲景，对历代各家学说博采众长，择善而从，师古而不泥古，不独守一家之藩篱，形成了系统的学术思想，具有自己的临床特色。

急性动脉栓塞

急性动脉栓塞是源于心脏或近端动脉腔内脱落的血栓或由外界进入血管内的异物形成的栓子，随血流向远端动脉并停顿在动脉口径小于栓子处，阻塞动脉血流，导致肢体缺血坏死的急性疾病，栓塞患肢可出现剧烈疼痛、发凉、苍白、麻木、厥冷、运动障碍，动脉搏动减弱或消失。本病发病急骤，症状严重，病情复杂，预后不佳，严重者可因肢体坏死而被迫截肢，造成终身残疾，甚至危及生命。因此，及时诊断及治疗是挽救肢体甚至生命的关键。

急性动脉栓塞在中医学历代文献中尚无确切的名称，但根据其临床表现、证候应归属于中医“脱痈”“脱疽”“痹证”“榻着毒”“瘭疽”“血瘀”等病证范畴。

01病因病机

本病多发于45岁以上的中老年人，多因心阳不足，卫阳不固，寒邪湿毒内侵，凝于血脉，或醇酒炙煿膏粱厚味伤于脉道，或房劳亏损肾水，以致阳气虚弱，荣卫之气与湿寒之邪，互作搏结，使瘀邪凝结，阻塞脉道，脉道壅遏不通。气机阻塞，气血循环障碍，阳气不能达于四末，气血失于温煦则运行无力，气滞血瘀，则远端肢趾（指）色泽紫暗、冰冷。气血瘀滞，阻塞脉道。瘀久则可化热，毒热炽盛，肉腐筋败而成坏疽。

02临床表现

经多年的临床实践，唐祖宣体会到，急性动脉栓塞发病急骤，症状、体征变化迅速。急性动脉栓塞可以发生在任何年龄，但多见于40～50岁或以上的心脏病患者，多有风湿性心脏病、冠状动脉性心脏病、心肌梗死、动脉硬化等病史。临床症状除有上述疾病的心悸、气喘、胸闷、关节疼痛等全身症状外，大部分患者还会突然发生肢体剧烈疼痛，患肢常有急性严重缺血、感觉和运动障碍、皮色苍白、温度降低、动脉搏动减弱和消失，肢趾（指）瘀斑，出现水疱或坏死。临床根据栓塞的部位、程度和侧支循环形成情况，可以确定症状的轻重与疾病的转归。

疼痛：突然发生剧烈的患肢疼痛，是大多数患者最早出现且为最重要的症状。部分患者表现为轻度疼痛或酸胀不适，少数患者无明显疼痛，而是感觉丧失与麻木。疼痛部位开始多在栓塞处，以后向远端移位。肢体活动时疼痛加重，活动受限，疼痛可随栓子的移动而减轻和加重。当脱落的栓子骑跨在腹主动脉分叉处，表现为剧烈的腹痛，如栓子被血流冲至腹动脉时，即转为股部疼痛。栓塞远端发生的疼痛是因组织缺血所致，呈持续性静止痛。

皮色苍白、皮温降低：动脉栓塞后，由于肢体的血液供应出现严重障碍，皮肤乳头下静脉丛首先排空，皮肤呈蜡样苍白色，若皮下浅血管仍有少量血液存留，则在苍白的皮肤底色上出现青紫色斑块和条纹，病久发生坏死则呈紫黑色，手足远端较明显。皮肤温度改变与动脉栓塞的部位成正比，栓塞部位越高，肢体皮肤温度下降越明显，肢端尤为严重，扪之有冰冷感觉。由肢端向近侧检查，常可扪到皮温骤然改变的变温带，当腹主动脉分叉段栓塞时，臀部及双侧下肢皮温降低，髂动脉栓塞时，同侧大腿皮温下降。

感觉和运动障碍：当周围神经已有缺血性损害时，肢体远端可出现皮肤感觉丧失区。表现为感觉功能减退或异常感觉，自觉患肢麻木、有针刺样感觉等，栓塞近端有感觉过敏区或感觉减退区。栓塞时间长，缺血严重者可出现运动障碍，肌力下降，手足下垂甚至麻痹，此时常提示已出现肌肉组织坏死。检查者用手触摸患肢皮肤或用针刺的简单方法即可测出患肢皮肤感觉障碍，被动活动患肢的指或趾，可以明确有无深感觉丧失。

动脉搏动减弱或消失：肢体主干动脉栓塞后，栓塞远端的动脉血流量减少，压力降低，使动脉搏动减弱，栓子完全阻塞血管腔时，远端动脉搏动消失，而栓塞平面以上的动脉搏动反而增强。栓塞肢体严重缺血4～6小时，即可发生坏死。利用超声多普勒听诊器或血流记录仪，不能闻及正常的动脉音，或无动脉波形出现，是较可靠的检查方法。

组织坏死：动脉栓塞的病程较长，患肢严重缺血将发生不可逆的组织缺血坏死，肢体坏死组织的程度与范围，与阻塞动脉的平面及侧支循环建立情况有直接关系。末端动脉栓塞可造成趾或指的干性坏死，主干动脉阻塞时组织坏死范围广泛，表现为肢体冰冷，皮肤暗紫并呈网状青紫，皮肤出现水疱，内含血性渗出液，组织增厚、僵硬，压痛，指、趾呈干性坏死。此时已有明显的全身症状，如高热、寒战、神志恍惚、嗜睡、心慌、气短、尿少、血压下降等中毒性休克的症状。

03辅助检查

利用辅助检查，可以对此病进一步确诊，常用的检查有实验室检查、皮肤温度测试、多普勒超声检查、彩色超声多普勒检查、动脉造影检查和血流图检查等。在确定诊断为动脉栓塞的同时，还应进一步追查栓塞病因，而做相应的检查，如心电图、心脏X线检查等，以协助控制病因。

04诊断

急性动脉栓塞具有显著的症状和体征，即突然发病，肢体疼痛，苍白，厥冷，感觉和运动障碍，远端动脉搏动明显减弱或消失，结合伴有器质性心脏病、动脉硬化、心房纤颤，近期有心肌梗死及较大的动脉血管手术史，动脉造影显示造影剂突然中断，或动脉腔内充盈缺损，仔细查体，详细询问病史，临床上可以初步估计栓塞的部位、病变严重程度与预后。目前对急性动脉栓塞，国内、外尚无统一的诊断标准，唐祖宣根据本病的临床表现、体征、病史及有关辅助检查，参考国内部分专家的意见，拟出以下标准：

突发性肢体疼痛、皮肤苍白、麻木厥冷、感觉异常和运动障碍、远端动脉搏动减弱或消失；

有风湿性心脏病、冠状动脉性心脏病、心肌梗死并伴有心房纤颤病史；

有动脉瘤或动脉粥样硬化病史；

近期有心脏及较大的动脉血管手术史；

动脉造影显示造影剂突然中断，端面呈杯口状凹陷，或动脉腔内充盈缺损；

或肢体血管无损伤性检测有阳性发现。

05辨证

阳虚瘀阻型：患肢突发疼痛，畏寒怕冷，触之冰冷，皮色苍白，麻木酸楚，遇寒冷则疼痛加剧，行走困难，动脉搏动减弱或消失，有心慌、气喘等，脉沉细，舌质淡，苔薄白。

气滞血瘀型：患肢持续性疼痛，入夜加剧，皮肤有瘀斑、瘀块，色苍白或呈蜡样色。肢体肌肉萎缩，麻木酸困，行走受限。阻塞部位远端冰凉。伴有心悸、胸闷、气喘，感觉异常等症，动脉搏动减弱或消失，脉沉细而涩，舌质紫黯，苔薄白。

热毒型：患肢剧烈疼痛，夜间更剧，局部出现红肿发热，喜凉怕热，患肢皮肤发黑变色，远端出现溃疡及坏疽，伴高热、心悸、烦躁口渴、精神萎靡等全身症状，远端动脉搏动消失，脉沉细而涩，舌质紫或淡红有瘀点，舌质黄厚而腻。

06治疗

急性动脉栓塞起病突然，发病急重，进展迅速，主干动脉一旦完全阻塞，远端组织处于急性缺血状态，多无足够侧支循环代偿，如治疗不及时，则发生肢体广泛坏死而致高位截肢，甚至危及生命。故确诊后必须积极采用有效措施，严格控制病情进展，尽快解除肢体急性缺血，恢复肢体血流，才能保存肢体，避免截肢，同时应针对由此并发的心肾疾病进行综合治疗。

（1）阳虚瘀阻型

治法：温阳散寒，通络救逆。

方药：黄芪60g，炮附子（先煎）、茯苓、丹参各30g，当归、干姜、水蛭各15g，红人参（另煎）、红花各10g，甘草12g。病在上肢加桂枝12g，病在下肢加牛膝15g。

（2）气滞血瘀型

治法：活血化瘀，益气通络。

方药：金石斛、桃仁、红花、全蝎、红人参（另煎）、甘草各10g，水蛭30g，蜈蚣3条，当归、川牛膝各15g，黄芪60g。

（3）热毒型

治法：清热解毒，益气活血。

方药：金银花、黄芪各60g，当归、薏苡仁各30g，玄参、蒲公英、甘草、苍术、黄柏、水蛭各15g。

07预防与调护

严格戒烟：以减少烟碱和尼古丁对血管的刺激。

积极治疗心脏病：栓塞发生后，心脏负担加重，甚至引起血压下降、休克，心脏功能衰竭等，因此应积极配合治疗心脏病。

情志调理：急性肢体动脉栓塞患者多紧张、惊恐、忧愁，而以上情志往往可使阴阳、脏腑功能紊乱，营卫气血失调，加重肢体血管痉挛，影响疾病的治疗。《灵枢·本神》载：“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问·举痛论》曰：“喜则气和志达，营卫通过。”医生应引导患者精神放松，用积极平和的情绪促使阴阳协调，气血和畅，对疾病的康复有较好的作用。

防寒保暖：寒冷可使血管痉挛，加重肢体缺血。保暖能消除寒冷对血管所致的刺激性痉挛，改善肢体血液循环。因此，在治疗本病时，应注意患肢的保暖。

功能锻炼：急性肢体动脉栓塞恢复阶段的患者应进行适当的功能锻炼，活动应循序渐进，可进行适当的散步、保健操等，以加速肢体侧支循环建立。

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